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李伟强

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报告文学
201912/12
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《长篇报告文学:《分级诊疗探索》连载之一》连载

第五章 远程会诊,站在“云”端看世界

“医学未来的发展,医疗数据在云端,数据跟着人走,而不是人跟着数据走,每个人都可以像管理自己的身体一样管理自己的数据,只要有就医需要,数据就可以立刻分享给接诊医生和其他医务工作者。这就是未来医疗,我希望更多的人能认识其重大意义并为之努力。”

对医院信息化推崇备至的连鸿凯,多年前便敏锐地认识到在“互联网+医疗”时代,传统的行医模式将面临挑战。在信息获取的壁垒越来越小、大数据分析越来越精细的时候,患者的就医方式、医生的知识结构、医患的沟通交流、医疗干预的时机都发生了微妙的改变。这种改变,给医院和医生带来了新的机遇,也给患者带来了更多便捷、优质的医疗服务。

50岁的刁女士被确诊为胃部肿瘤,在郑州市中心医院肿瘤科住院治疗,因其病理类型非常罕见,虽经副主任医师梁芳与相关专家会诊,但病理诊断仍有异议。

随即梁芳便向北京大学肿瘤医院申请了远程会诊视频请求,寻求更权威的治疗方案。

在信息化的进程中,不同专业与不同领域之间的相关性、密切度正越来越高,单一的专业、单一的领域、单一的知识,已经很难解决发展中的问题。“跨界”,已成为医学发展的必然趋势和不可阻挡的历史潮流。

让医疗资源触手可及,让顶级专家“隔空看病”。实施医疗领域新旧动能转换,开展智慧医疗提升,推进“互联网+医疗”,这是近年来郑州市卫生健康领域的一个重要的发展方向。无论是在全市的统一部署、整体设计上,还是各个大型医院的自主摸索、创新上,郑州市都走在了河南省前列并取得了蓬勃的发展。

作为推动新旧动能转换,发展智慧医疗、精准医疗的典型代表,郑州市中心医院自医联体成立之日起便开始了远程医疗中心建设工作,6年来,已形成以远程心电诊断、远程影像诊断、远程会诊为代表的“三朵云”医疗健康新生态,以郑州市临床检验、临床病理两个中心为补充的“郑州市中心医院医联体智慧医疗新模式”,掀起了郑州市中心医院互联网和云计算技术的一场全新革命,构建了完美的未来医疗蓝图。

化“云”为“雨”

“互联网+医疗”时代已经来临了吗?其实它离我们并不远!为什么这么说呢?你有没有在网上预约挂号的经历?有没有进行过网上医疗咨询?有没有过网络远程会诊?相信有部分人已经享受到了“互联网+医疗”的便利。

时间回溯到2013年8月。56岁的陈先生一天内5次心绞痛发作,被家人送到荥阳市崔庙中心卫生院就诊。随即,通过远程医疗系统,陈先生的动态心电图被传输到郑州市中心医院远程心电诊断中心。

郑州市中心医院远程心电诊断中心主任文雯将远程心电图分配到相应的诊断组,不一会儿,一份经上级医师审核过的检验报告便上传到了医院PACS(影像归档和通信系统)。不到半个小时,崔庙中心卫生院便收到了反馈结果,当地医生迅速根据诊断结果进行对症处理,陈先生最终转危为安。

患者在哪里,服务就在哪里。

“实现线上、线下结合,现场与远程结合,个体和共享结合,虚拟和现实结合。同时在‘医生和病人’两个领域重点发力,任何一项措施的出发点和落脚点,无一不是为了患者的利益。”

郑州市中心医院副院长赵智琛介绍:“‘互联网+医疗’服务体系的搭建和完善,实现了优质医疗资源下沉,首诊在基层、上下联动的分级诊疗就医新格局,促进了基层医疗机构诊疗水平的提升,对于老百姓而言,这是实实在在的‘医疗福利’。”

“移动医疗,改变了过去人们只能前往医院‘看病’的传统就诊方式,为医生搭建起了面向平台患者的个人移动‘诊室’,让优质医疗资源普惠更多群众,应该说基层医院的变化,基层的医生、群众最有发言权。”文雯有着同样的感受。

“基层医院医疗技术不足、缺乏专科医生,远程会诊给予我们很大支持,对基层医生做技术指导,对患者来说不用跑远路就可以请专家看病。”新密市平陌镇中心卫生院院长冯江涛说,远程医疗既省了花费,又赢得了宝贵的就诊时间,如今,看病向大医院集中的现象正逐步改变。

“以前遇到疑难杂症,自己没把握,也觉得辜负了患者。”

“现在随时可以得到郑州市中心医院专家的帮助支持,心里也有了底气。”

“基层医疗单位技术结构相对有限,因此专家的指导对于基层业务水平的提高和帮助就变得异常重要。”

“群众的幸福感、获得感也是有目共睹的。”

言语中,众多冯江涛般的基层医院管理者不约而同地说出了一样的心声。

6年间,175台设备、100多万份心电图诊断报告,一项打破传统就医模式和改变就医观念的探索,一次医疗体制脱胎换骨的“革新”。

数据无疑是说明问题的最好方式,但追求质量才是更重要的。

郑州市中心医院远程心电中心,这里每天平均会接收到1000多份心电图结果,其中来自医联体成员单位的就占了四成。如此大的工作量,无疑需要配备一支精干的人才队伍。

17位诊断医师24小时轮流值班,他们个个都是在心血管领域拥有至少5年以上工作经验的资深专家。

杜新超,一位温柔恬静的女医师,从2003年来到郑州市中心医院工作至今,已经15年了,一路走来,她见证了医院心电图诊断模式的大“变身”。

“以前的心电图诊断是哪个病区有需要,医生就拿着心电图机满院跑。现在通过远程心电技术,我们坐在电脑前就能看到患者心电图情况。从采集数据到回传结果,远程心电诊断的全过程不超过5分钟。”

目前,郑州市中心医院远程心电中心除了负责全院及区域医疗联合体成员单位、对口支援及协作单位所有心电图诊断外,还实现了门诊、住院部、急救车、体检中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心甚至患者家中的远程心电诊断。

让数据“慧”说话

医疗服务信息化将是必然的趋势,专业医技人员的缺乏,也是基层医疗机构普遍存在的问题。影像诊断技术,特别是针对疑难病例的影像诊断技术,更是基层医院的短板。

自郑州市中心医院医联体数字化远程影像诊断平台开通以来,大量基层医院的疑难病例信息被第一时间上传到了郑州市中心医院影像专家手中,及时解决了患者的问题,也为基层医技人员提供了学习的机会。

60岁的段女士因吞咽困难、进食梗阻、腹痛,在新郑市辛店卫生院就诊,经胃镜检查没有发现异常。为进一步确诊病情,辛店卫生院联系郑州市中心医院专家,远程影像中心医师建议给患者做CT检查,当地医院采纳了这个建议。

随即,段女士的CT影像便通过远程影像平台传输至郑州市中心医院,检查结果很明确,是间质瘤。紧接着,诊断报告便回传给了当地医院。

远程影像中心有53名诊断医师,由放射科中级以上职称人员组成。为了最大程度地提高工作效率,这些诊断医师被分为4个诊断小组,分别是头颈组、胸部组、腹部组、血管组。同样,这些诊断医师24小时坚守岗位,多的时候一天的诊断报告达30多份。

“从前,乡镇卫生院要是诊断不明确,患者要带着片子辗转多地跑到三级医院会诊。现在利用远程影像会诊系统,10分钟就能对患者X线片进行远程会诊,并给出治疗意见。这种快速诊断,为患者节省了逐级转诊的时间和费用。”郑州市中心医院远程影像诊断中心主任张新明说。

正所谓“弟子不必不如师,师不必贤于弟子”。在与医联体兄弟单位打交道的过程中,郑州市中心医院的专家也见到了很多疑难病例,在给“学生”答疑解惑的过程中,作为“老师”的他们自然不敢放松自己。

现在,郑州市中心医院除利用远程会诊平台及时为基层患者诊断外,还加大了基层影像专业人才培训力度,使一些疾病早期发现、快速转诊,避免因诊断不准确、不及时而造成病情延误。

建院于1983年的淅川县第二人民医院,是郑州市中心医院协同发展战略联盟成员单位,在前期建立了顺畅、高效的远程医疗平台后,又陆续引进了影像设备并选派10多名影像学医生到郑州市中心医院参加培训。

“远程医疗平台启用后,我们实现了疾病诊断的同质化、规范化,老百姓在家门口就能享受到大医院的医疗技术服务。”淅川县第二人民医院院长梁训太感触颇深。

“快速、高效的协作不仅帮助我们明确诊断,也帮助我们的影像诊断技术人员迅速提高水平,为我们持续守护每一座基层医疗‘孤岛’提供了坚实的保证。”

站立在错落起伏的高岗,放眼望去,群山环抱之中,是偌大的一片绿色盆地,在微风的吹拂下,掀起一阵一阵的绿色波涛。在游客服务中心,这是一片明亮的绿域,像一面巨大的镜子一样镶嵌在淅川的腹地。

仓房镇地处河南省南阳市淅川县南部,距离淅川县城65公里,北邻十步山,西靠羊洞山,东滨丹江口水库,被当地人形象地比喻成一座山区“孤岛”。虽然风景怡人但因其地理位置偏僻、交通不便,镇卫生院留不住人才,当地群众就医非常困难。

虽然仓房镇卫生院在国家卫生项目的支持下硬件设施有了很大改善,但也只有1名主治医生和1名全职护士,另有2名临时医生和1名临时护士,这样的人才队伍构成,根本不能算是一个完整的医疗服务体系。

所谓的大型医疗设备仅是一台X光机和一台显微镜,但由于太过陈旧,X光机拍出的片子对临床诊断基本没有参考意义。同时,这里的药品品种太少,基本无法为患者治病。如遇夜间突发疾病患者,在镇卫生院无力处置的情况下,患者只能熬到白天再乘轮渡前往淅川县城就医。长期以来,仓房镇百姓一直渴望改变当地医疗条件落后的局面。

2012年7月,淅川县第二人民医院了解到仓房镇百姓对医疗健康的强烈需求后,当即决定对口支援仓房镇卫生院,并派出副主任医师李传勋去当地开展长期医疗帮扶。

在梁训太的支持下,淅川县第二人民医院为仓房镇卫生院无偿送上价值6万元的药品,定期安排医护人员到仓房镇进行义诊及健康宣教,并在此后的几年中,陆续赠送了B超仪、500毫安X光机、全自动生化分析仪、心电监护仪、煎药机、牵引床等多种基础医疗设备,大大提升了仓房镇卫生院的诊治水平。

事实上,在淅川县境内,还有很多个类似于仓房镇这样的山区“孤岛”。为了将先进的医疗技术和高质量的医疗服务惠及众多偏远山区居民,淅川县第二人民医院组建了青年志愿者服务团队和“大医博爱”志愿者淅川支队,逐步构建起淅川县第二人民医院的庞大志愿服务体系。

在医院志愿者服务体系的基础上,淅川县第二人民医院逐步形成一套服务基层边远山区的体制机制:规定医生晋升高级、中级专业技术职称前,必须先到偏远地区的基层卫生院工作一段时间,做好对口支援服务;推出了“创先争优——党员下基层送健康”“名医下基层,为民送健康”“科技下乡”“扶贫双联”等多项主题活动,定期组织医生深入淅川县的偏远村落,开展巡回义诊、送医送药等医疗服务,将医者仁心的大爱温暖千家万户。

“博学润德,大爱成业”。梁训太以这八个字作为人生座右铭,用博爱仁心时刻守护着淅川县的每一座“孤岛”。

不用出远门,通过互联网远程问诊,让老百姓在家门口就能享受到高水平的医疗服务;提高就医效率,郑州市中心医院协同发展战略联盟,已成为郑州市中心医院医联体走出区域之外的有力补充,成为郑州市中心医院两台并驾齐驱的“云端”双轮。

机会就在被抱怨的地方

在“互联网+医疗”时代,远程医疗有哪些意义?又如何发挥作用?国家卫生健康委信息统计中心主任张学高接受媒体采访时介绍,远程医疗可以整合利用医疗卫生资源、优化医疗资源配置,缓解我国卫生事业医疗资源总量不足、发展不均衡问题,是加快基层医疗卫生服务体系建设、深化医药卫生体制改革的重要推动力量。

“在国家医改深入推进下,我院医联体工作通过6年的发展,除了对区域内资源进行优化整合管理外,也将自身优质资源进一步放大。跨院、跨市、跨区域的优质医疗资源释放、延伸、远程医疗逐渐被广泛应用,成为‘互联网+医疗’时代的刚需。”郑州市中心医院纪委书记靳凤梅说。

远程医疗的发展极大地降低了转运患者的时间和成本,使医生突破了地理范围的限制,共享患者的病历资料,有利于临床研究的发展。“充分利用互联网、大数据等手段,使基层医生与专家可以有更多的协作与互动,让基层医生的服务能力提升,让老百姓在家门口就能享受高水平的医疗服务,这才是远程医疗的意义。”靳凤梅说。

“您好,我们想申请远程会诊……”在郑州市中心医院96595健康服务中心,工作人员接到了这样一通电话。

来自登封市三康医院的患者王先生,近两个月出现渐进性打鼾、憋气,被初步诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征,需要手术治疗。因其患有高血压病、冠心病、糖尿病等,为排除手术禁忌证,明确手术方案,王先生的主治医生求助于郑州市中心医院。

随后,王先生的病历资料通过远程医疗系统被传输至郑州市中心医院远程会诊中心。

经双方讨论,郑州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师李玉杰、内分泌科副主任医师陈景斌、呼吸内科副主任医师陈建丽共同为王先生制定了治疗方案。

登封市三康医院与郑州市中心医院建立的远程会诊平台,让医联体成员单位之间的医疗协作变得更加便捷。

“在家门口就能得到省城专家的救治,这种快速诊断省时省力,对老百姓来说是最实在的。”康复后的王先生一语道出远程医疗的优势所在。

成立于2014年4月的郑州市中心医院远程会诊中心,先后与50多家医联体成员单位开通了远程会诊服务;同时,积极向高端医疗平台借智借力,先后与北京301医院、上海中山医院、北京大学人民医院、北京大学肿瘤医院等建立了链接,将国家级优质医疗资源通过医联体的平台,输送到基层。

吴女士因呼吸衰竭被送到郑州市中心医院RICU(呼吸重症监护室),依据病情,需要转送上级医院接受治疗;但因转运风险太大,在医生的建议下,吴女士的家属提出了向北京301医院发起远程会诊的申请。

工作人员将患者的个人信息及检查结果通过远程医学中心系统传输至北京301医院,经审核,会诊时间定在了第二天上午10点。

按照约定的时间,北京301医院的解立新教授与郑州市中心医院呼吸与重症监护科一病区主任张华、RICU主任高延秋,在郑州市中心医院远程医疗中心“见”了面。

双方针对吴女士的病情展开讨论,最终为患者定制了更优化的诊疗方案。吴女士在最短时间内从RICU转入普通病房,并康复出院。

“幸好有远程会诊平台,谢谢中心医院提供的这个便捷服务,确实是惠及老百姓的良心事啊!”吴女士的儿子小陈发自内心地感慨。

大数据赋予医疗灵魂

“在大数据时代,创新体现在对数据的掌握和运用上。”作为现代医院的管理者,必须具有对时势的高度敏感性和预见性。

在郑州市中心医院领导班子看来,要想跟上“互联网+医疗”时代的快节奏,必须不断更新理念和技术,突破发展瓶颈,充实质量内涵,着力锻造绿色环保、节能高效、融合共享、创新发展的数字化办院新路子,为推动“智慧医疗”创造条件。

人勤春早,快马追风。

早在2010年,郑州市中心医院就对信息化建设情况进行了调研,成立了信息化建设领导小组,建立了信息化例会制度,定期召开会议汇报和解决存在的问题,并重新制定了信息化整体规划、分步实施的策略。

根据信息化分步实施策略,2013年1月,郑州市中心医院开始建设LIS(实验室信息管理系统)及检验质控系统,2月开始建设PACS,3月开始建设病历质控系统……每月都有具体项目,每月都有新的成效。

2013年年底,郑州市中心医院已完成HIS(医院信息系统)、LIS、PACS、临床辅助系统以及药品信息查询、合理用药等20多个系统的建设与上线,实现了日常业务管理、临床医疗管理、资源管理的信息化和网络化,并消灭了原来多个单模块的信息孤岛,初步实现了各系统之间信息互联互通。

不仅如此,郑州市中心医院还全面推行诊疗卡,优化就医流程,提高就医质量;完成患者电子病历的全生命周期管理,实现了对患者就医信息的全程管理;率先建设集手机挂号、支付挂号费、查询检查、检验报告单、疾病自我诊断等功能于一体的APP(应用程序)——《掌上郑医》。

在居民健康卡应用环境改造方面,在2014年4月初已完成与省级平台的对接,实现了居民健康卡在门诊、住院、新农合、自助机、高新区医院的全面应用,成为郑州市第一家所有设备支持居民健康卡应用的单位。

沈四新,郑州市中心医院信息科科长,中心医院信息化建设由弱到强的见证者,对信息化工作有着独到而透彻的见解。在沈四新的办公室,她将一本2014年《河南省数字化医院评审标准》顺手拈出。

自2014年开始,河南省启动了旨在提升全省二级以上医院信息化建设水平的数字化医院评审工作。而郑州市中心医院率先在省内建立医院等级评审系统,实现了等级评审系统与自动化办公系统的对接。

郑州市中心医院等级评审系统建成于2013年7月,内含636条医院等级评审标准,便于医务人员快速了解评审标准并及时上传评审所需的材料,还可以根据评审标准完成评审人员、主管人员、监管人员的自评。

不用大量的书面材料来佐证,不用与《河南省数字化医院评审标准》一一对照,仅打开一个系统,就可以看到佐证材料,并实现科室自我测评。

沈四新回忆:“1996年,我们医院作为郑州市唯一一家医院参与三级甲等医院评审时,相关佐证材料堆积在一起长近8米、高近1米。当时,搬运文件、查找文件非常麻烦。这个系统建成后,与评审有关的材料直接保存在数据库内,不仅能节约纸张、实现无纸化办公,有利于保存资料,实现医院发展历史的传承,还能科学指导医院的日常管理工作,让医务人员回归临床,做该做的事。”

如今,在郑州市中心医院,智能导诊机器人代替了人工导诊;微信、支付宝等支付方式成为患者的首选;中国平安商保直赔平台为患者的健康撑起保护伞;医院HIS系统内多级收费成为国内首创;全资源预约平台、慢性病管理系统先后上线并省内领先;集团内一体化医疗影像协同成为现实;与国家胸痛中心、卒中中心、创伤救治中心等管理平台实现数据无缝对接;成为省内仅有的首批7家数字化医院(A级)之一……

工欲善其事,必先利其器。信息化程度的提高,让医联体的工作机制有了后盾和依托。

几乎是与医院信息化建设同步,2013年,郑州市中心医院基于区域医疗联合体和协同发展战略联盟单位的远程医学网络开始建设;2014年12月,依托河南省远程医学中心郑州大学第一附属医院,建设郑州市远程医学分中心;2016年,通过对本院影像、心电和检验系统的深化改造,实现检验报告查询实时化、网络化;2016年5月,建成郑州市首家试点互联网医院——大隗互联网医院,为新密建立了“村卫生室+乡镇卫生院+二级医院+三级医院”的信息网络平台。

借“互联网+”风口“飞”一把

读史可以明智,知古方能鉴今。

当前,我国医药卫生行业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战,以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时,居民看病就医集中到大医院,也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。长此以往,“看病难”成了国民就医的痛点。

随着互联网的快速发展,国家相关部门开始推动“互联网+医疗健康”的发展。此前,国务院就发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,深化“互联网+”与医疗服务的深度融合,支持互联网医院发展,鼓励家庭医生签约服务,优先承接处方外流业务。而人工智能技术也能为传统医疗赋能。

目前,我国远程医疗的现状如何?面临的瓶颈有哪些?未来又有何种发展趋势?而想要了解这些,就要先从远程医疗的历史说起。

从广义上讲,远程医疗是指利用通信技术、全息影像技术、新电子技术和计算机多媒体技术发挥大型医学中心的医疗技术和设备优势,对医疗卫生条件差的及特殊环境医疗中心提供远距离医学信息和服务,包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务等所有医学活动。从狭义上讲,远程医疗包括远程影像学、远程诊断及会诊、远程护理等医疗活动。国外这一领域的发展已有近40年的历史,我国也有20多年的发展史。

1986年,广州远洋航运公司对远洋货轮患病船员进行了电报跨海会诊,被认为是我国最早的远程医疗活动。伴随着计算机及通信技术的发展,我国现代意义上的远程医疗活动始于20世纪80年代。1988年解放军总医院通过卫星与德国一家医院进行了神经外科远程病例讨论,1994年9月上海医科大学华山医院与上海交通大学用电话进行了远程医疗会诊研究,1996年10月上海华山医院开通了卫星远程会诊……

直到今天,远程医疗不管在质量还是效率上,都有了质的飞跃,其彰显出来的无可比拟的优越性足以让当今医疗界叹为观止。然而,任何事物在发展的过程中,现实难题往往相伴而生。

我国远程医疗历经20余年的发展,至今偏远地区却难以跨区域联动,规模化普及程度还远远不够。整个远程医疗市场仍处于传统的远程会诊,患者对于远程会诊的认识仍处于初级阶段。而这其中的原因,除了医疗器械、网络平台等硬件设备的支持外,更重要的是认知层面的限制和配套软件的不完善。

于宏观而言,医联体的出现似乎为远程医疗的推行加足了“燃料”。但在走访郑州市中心医院医联体成员单位的过程中,笔者同样感受到受传统就医习惯的影响,相当一部分患者,尤其是经济落后地区的患者,对远程医疗尚持怀疑态度,其就诊习惯仍倾向于与专家面对面交流。这也是国内多家医联体面临的共性问题。

配套软件的不完善,比如远程医疗缺失影像质控标准。在中国医师协会放射医师分会副会长宋彬看来,制约远程医疗规模化普及的首要原因是影像参数规范不统一。基层医院采集影像的标准不同,影像参数上的差别会使很多细节的信息缺漏,造成医生难以准确诊断。

我国远程医疗相应的法律法规还不健全,加之社会资本对“互联网+医疗”“风口”的追逐,从某种程度上造成了远程医疗市场的混乱。虽然卫生健康部门叫停了非医疗机构参与远程医疗业务,但这并非长久之计。

做好医疗信息化建设是让百姓少跑腿、缓解大医院人满为患的有效途径,2019年为积极践行《“健康中原2030”规划纲要》,河南省远程医疗体系建设将继续“延伸下沉”。河南省卫生健康委员会将“推进升级远程医疗服务体系”作为打造优质高效医疗服务体系的中心工作之一,推动一个平台、一张网络、一套数据中心体系,充分发挥远程医疗的协同作用。

《“健康中原2030”规划纲要》要求,河南省各地要积极推动医联体内的数据交换中心、远程医疗服务中心、医疗资源调配中心建设,促进互联网与医疗健康服务融合发展,实现患者信息互联互通,推动远程医疗向乡镇卫生院、村卫生室“延伸下沉”。同时,各级医疗机构要加强以电子病历为核心的信息化建设,到2020年实现三级医院电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。

同声相应,同气相求。此举无疑对正从“小步快走”进入“大步快跑”的郑州市中心医院医联体来说是一针“强心剂”。其持续通过学科资源、管理服务等优势,不断助力医联体平台提升优质医疗资源利用率,利用远程会诊、远程影像、远程病理、远程培训等医疗服务,让患者“少跑路、看好病”。郑州市中心医院医联体再次以“事功为我所成,风气由我而开”的气概走在了时代的前头。

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